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巴彦淖尔市关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案

发布者:[管理员] 来源:[本站] 发布时间:[2017-12-11]

各旗县区民政局、财政局、人社局、卫生计生委、扶贫办:

为贯彻落实民政厅等6部门《关于贯彻落实<民政部等6部门关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知>的通知》(内民政发〔2017〕57号)精神,切实做好我市医疗救助与城乡居民大病保险(以下简称大病保险)有效衔接工作,充分发挥制度效能,有效缓解困难群众医疗费用压力,根据我市实际,制定如下实施方案。

一、工作目标

以党的十九大精神为指导,按照习近平总书记“通过医疗保险和医疗救助脱贫一批”的指示要求,以健全医疗保障体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,坚持托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的基本原则,切实加强部门协作,完善政策措施,推进制度衔接,形成工作合力,通过医疗救助与大病保险在政策、对象、服务、监管等方面的有效衔接,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、医疗救助对象范围

根据《巴彦淖尔市人民政府办公室关于印发<巴彦淖尔市关于进一步完善城乡医疗救助制度的办法>的通知》(巴政办发〔2015〕27 号)、《巴彦淖尔市人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕30号文件精神的通知》(巴政办发〔2015〕172 号)和《巴彦淖尔市社会救助与扶贫开发政策衔接实施方案》(巴民发〔2016〕296号)规定,全市医疗救助对象为具有当地常住户籍的以下八类人员:

(一)特困供养人员

(二)孤残儿童

(三)重度(一、二级)残疾人员

(四)最低生活保障对象

(五)建档立卡贫困人口中的重特大疾病患者;

(六)低收入重度残疾人(含低收入老年人、未成年人、重病患者)

(七)因病致贫家庭重病患者(因患重特大疾病发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者)

(八)各旗县区人民政府规定的其他特殊困难人员

三、主要任务

(一)资助困难群众参加基本医疗保险。各地要按照《巴彦淖尔市人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕30号文件精神的通知》(巴政办字〔2015〕172号)和《关于印发巴彦淖尔市健康扶贫工程实施方案的通知》(巴卫计字〔2016〕231号)有关规定,对于特困人员和孤儿给予全额资助,对低保对象中的A类、B类对象给予50元定额资助,C类对象原则上不予资助,有条件的地方可给予定额资助。原则上各地资助参保资金比例不超过当年医疗救助筹集资金的20%。扶贫部门按规定做好资助建档立卡贫困人口参保工作,对建档立卡贫困人口(包括建档立卡贫困人口中的特困供养人员和低保对象)给予全额资助。对按规定纳入定额资助范围的人员,要做好参保政策宣传和动员工作,加大保费征缴力度,提高参保意愿,可由其先行全额缴纳参保费用,相关部门再根据缴费凭证及有关信息资料等将资助资金支付本人。民政、扶贫、人力资源和社会保障等部门要加强救助对象信息共享,及时提供救助对象花名册、未参保人员名单等信息资料,做好排查比对,确保人费对应、足额缴纳、及时参保。

(二)拓展重特大疾病医疗救助对象范围。各地要认真贯彻落实国办发〔2015〕30号和巴政办字〔2015〕172号文件要求,综合考虑家庭经济状况以及医疗费用支出、医疗保险支付情况等因素,及时修订完善本行政区域城乡医疗救助实施方案和低收入家庭、因病致贫家庭重病患者的认定办法,要进一步细化重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等救助对象认定标准,明确救助范围和救助标准,公开救助程序,依托社会救助家庭经济状况核对机制,准确认定救助对象,及时落实救助政策。拓展重特大疾病医疗救助对象范围,将经基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险、政策性补助等报销后仍有困难的特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者)纳入重特大疾病医疗救助范围,积极探索做好因病致贫家庭重病患者救助工作。加强城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫商业保险等制度的衔接。

(三)明确低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者认定标准。低收入医疗救助对象按家庭人均月或年收入低于当地最低生活保障标准1.5倍,且家庭财产符合最低生活保障政策规定的城乡低收入家庭进行认定。因病致贫医疗救助对象指罹患重特大疾病导致医疗支出超出家庭负担能力的重病家庭成员。因病致贫医疗救助对象的家庭人均货币资产及可变现大宗财产(车辆、牲畜等)现值应低于上年全市城乡居民人均可支配收入,不拥有除自住房屋外的其他商品房和非居住类房屋(商铺、办公楼、厂房等),不拥有或经营公司企业(享受国家税收优惠政策且为家庭主要生活来源的个体工商户除外)。有条件的地区可适当提高认定标准。

(四)提高重特大疾病医疗救助水平。各地要综合考虑救助对象家庭经济状况、自负医疗费用、救助基金筹集情况等因素,进一步加大重特大疾病医疗救助力度,确保到2020年底前,重特大疾病医疗救助人次占直接救助人次比例达到30%。各地要采取按病种与按费用相结合的救助方式,建立健全分类分段的梯度救助模式,对患重特大疾病住院治疗后,对经基本医疗保险、大病保险以及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规费用,特困人员按照全额进行救助,低保对象和建档立卡贫困人口按照不低于70%的比例给予救助,低收入医疗救助对象和因病致贫医疗救助对象按照不低于60%的比例进行救助。同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人员全面取消救助起付线;对其他救助对象可设置起付线,对起付线以上的合规自负费用按比例给予救助。起付线的设置标准,由旗县人民政府根据当地救助对象数量和医疗救助资金筹集情况等因素研究确定。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用,均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。有条件的地区根据筹资情况和工作实际,对重点救助对象合规医疗费用以外的自负费用按照设置起付线、封顶线和救助比例的方式给予救助,进一步提高大病保障水平。

(五)落实大病保险倾斜性政策。对建档立卡贫困人口大病保险报销起付线降低 50%, 分段报销比例每段提高 5 个百分点,各项累加补偿比例最高不超过 95%。特困供养人员、病残儿童及重度残疾人在旗县级、 苏木乡镇级定点医疗机构住院治疗, 取消起付线, 直接按比例报销。各地要采取多种方式,确保将困难群众各项倾斜照顾政策落到实处。

(六)全面实行“一站式”即时结算服务。各地要针对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重度患者)、以及旗县区人民政府规定的其他特殊困难人员,全面实施旗县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革,依托定点医疗机构服务窗口,优化审核审批流程,加快结算进度,确保困难群众能够及时享受到各项医疗保障服务,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算,困难群众出院时只需支付自负医疗费用。各地要结合医保异地就医工作的推进,积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。原则上,医疗救助只对救助对象当年发生的医疗费用进行救助。因特殊原因发生的医疗费用,要在次年第二季度内完成救助工作。

(七)加大临时救助力度。各地要按照《巴彦淖尔市社会救助与扶贫开发政策衔接实施方案》(巴民发〔2016〕296号)有关规定,统筹做好因家庭成员突发重大疾病,医疗费用支出较大,经基本医疗保险、大病保险、商业补充保险报销、医疗救助后,负担依然较重导致生活暂时出现严重困难的城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口家庭或个人的临时救助工作。要充分发挥特别救助金制度作用,加大临时医疗救助力度,采取“一事一议”的方式,研究确定具体救助金额,切实减轻群众就医负担。

(八)规范医疗费用结算程序。各地要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对其经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数;原则上,医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(九)加强医疗保障信息平台建设。各地要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,努力实现资源协调、信息共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平,为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。各地民政、扶贫等部门要加强与大病保险承办机构协作,及时、全面、准确提供救助对象信息。探索通过政府购买服务等方式,支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

三、实施步骤

(一)2017年12月底前

1.市民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度为出发点和落脚点,制定进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案。

2.以困难群众生活保障协调机制为基础,建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康扶贫商业保险衔接和联动机制。

3.重点救助对象、建档立卡的贫困人员等在民政部门备案的救助对象,基本医疗保险、大病保险与医疗救助实现县域内定点医疗机构“一站式”即时结算全覆盖。

(二)2018年12月底前

建立制度完善、衔接紧密、管理规范、服务全面的医疗救助与大病保险衔接机制,大病保险与医疗救助的制度效能和保障功能得到充分发挥,有效减轻困难群众患重特大疾病医疗费用负担。

四、保障措施

(一)加强组织领导。各地要切实加强对医疗救助与大病保险有效衔接工作的组织领导,落实管理责任,明确进度安排。各级民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门要各负其责,加强沟通协调,定期会商交流情况,研究解决存在的问题,协同推进衔接工作。各级财政部门要做好相关资金保障工作,确保衔接工作的顺利开展。

(二)强化责任落实与监督管理。人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各地实施大病保险的指导,加强监督检查和考核评估。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,规范医疗行为,防控不合理医疗行为和费用。民政部门要加强对各地实施医疗救助的指导,及时向医疗救助“一站式”即时结算服务定点医疗机构提供由民政部门认定的救助对象信息,对救助对象经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险支付后的合规自负费用按医疗救助政策实施救助。扶贫部门要加强与卫生计生、人力资源社会保障、民政等部门协作,提供农村建档立卡贫困人口信息。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查,对衔接工作中出现的违法违纪问题,要依法依纪严肃追究有关人员责任。

(三)做好绩效评价。各地要建立健全医疗救助工作绩效评价机制,将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系,并将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区要进行重点督导,按规定予以通报批评。自治区民政厅将会同相关部门采取“两随机、一公开”、委托第三方等方式对各地工作开展情况进行抽查。各地医疗救助工作绩效评价结果,将作为分配医疗救助补助资金的重要依据。

(四)强化舆论引导。要充分利用新闻媒体和便民服务窗口、公园广场、医疗机构、村(社区)公示栏等公众场所,通过制作宣传画、发放政策宣传册、“明白纸”、“一本通”、开展现场咨询、现场办公等形式,组织开展有针对性的政策宣传活动,努力营造浓厚氛围,确保广大群众知晓政策、理解政策、掌握政策、运用政策。

                                                                                                                          2017年 11月 20日